Had je last van niezen in de afgelopen 24 uur? *

Ja

Nee

Had je last van hoesten in de afgelopen 24 uur? *

Ja

Nee

Had je last van benauwdheid in de afgelopen 24 uur? *

Ja

Nee

Had je last van >38 graden koorts in de afgelopen 24 uur? *

Ja

Nee

Heb je op dit moment een huisgenoot met koorts en/of benauwdheidsklachten? *

Ja

Nee

Heb je het coronavirus gehad en is dit de afgelopen 7 dagen vastgesteld door het lab? *

Ja

Nee

Heb je een huisgenoot met verschijnselen van het coronavirus en heeft u afgelopen 14 dagen contact met hem/haar gehad? *

Ja

Nee

Betreft jouw bezoek aan ons: Bestaat de groep uit één en hetzelfde huishouden? *

Ja

Nee

Ondergetekende heeft deze checklist naar waarheid ingevuld. Door het verstrekken van de contactgegevens geeft de bezoeker toestemming voor eventueel bron- en contactonderzoek na een geconstateerde besmetting. *

Akkoord!

Ik blijf graag op de hoogte en zie graag eventuele acties / nieuwsbrieven tegemoet!